Artroskopik Rotator Manşet Onarımı için Rehabilitasyon Protokolü
Büyük ve Çok Büyük Yırtıklar
Bu protokol, büyük ve çok büyük yırtıkların olduğu artroskopik rotator manşet onarım ameliyatı sonrası süreci boyunca klinisyenlere ve hastalara rehberlik etmek amacıyla hazırlanmıştır. Bu protokol, zamana dayalı (doku iyileşmesine bağlı) ve kriterlere dayalıdır. Spesifik müdahale, bireyin ihtiyaçlarına göre yapılmalı ve muayene bulguları ile klinik karar verme süreci dikkate alınmalıdır. Sorularınız varsa, sevk eden hekime başvurun.
Ameliyat Sonrası Rotator Manşet Onarımı Rehabilitasyonu için Dikkat Edilmesi Gerekenler:
Rotator manşet yırtığının boyutu, onarım türü, doku kalitesi, etkilenen tendon sayısı ve yaş ve artmış BMI ve diyabet gibi eşlik eden hastalıklar gibi bireysel hasta faktörleri dahil olmak üzere birçok farklı faktör, ameliyat sonrası rotator manşet onarım rehabilitasyonunun sonucunu etkiler. Daha karmaşık yırtıklar ve 1'den fazla tendonun etkilendiği durumlarda daha konservatif bir yaklaşım benimsemeyi düşünün. Faz I sırasında PROM'un başlatılması gerekiyorsa (0 dereceden fazla ER yok, 90 dereceden fazla abdüksiyon yok), eşlik eden subskapularis onarımı durumunda dış rotasyon ve abdüksiyon hareket açıklığına özel dikkat gösterilmelidir.
Ameliyat Sonrası Komplikasyonlar:
Hasta ateş, geçmeyen uyuşma/karıncalanma, kesiden aşırı akıntı, kontrol edilemeyen ağrı veya endişe duyduğunuz başka herhangi bir semptom geliştirirse, sevk eden hekimle iletişime geçilmelidir.
AŞAMA I: AMELİYAT SONRASI HEMEN: Pasif Hareket Kapsamı Aşaması
(AMELİYATTAN SONRA 1-6 HAFTA)
Rehabilitasyon Hedefleri
• Birincil hedef, tendon onarımını korumak ve tendonun kemiğe kaynamasını desteklemektir.
• Büyük yırtıklarda 6 haftalık bir süre boyunca askı ile hareketsizleştirme ve PROM'un gecikmeli başlatılması önerilir.
• Enflamasyonu ve ağrıyı azaltın. Kriyoterapi ve transkutanöz elektriksel nöromüsküler stimülasyon, ameliyat sonrası ağrıyı kontrol etmeye yardımcı olur.
Askı
• Gündüzleri ve geceleri uyurken hafif bir şekilde takın.
• 30-45 derecelik abdüksiyonda abdüksiyon yastığı kullanımı.
Önlemler
• Ameliyat edilen kolu aktif olarak hareket ettirmeyin.
• Ameliyat edilen kol ile ağırlık taşımayın.
• Omuzda pasif veya aktif hareket aralığı olmamalıdır.
• Başın üstüne veya arkaya uzanmayın.
• İtme ve çekme hareketleri yapmayın.
Müdahale
• El, bilek, dirsek AROM (biseps tenodezi uygulandıysa 4 hafta boyunca aktif dirsek ROM yapılmaz).
• Askı ile skapular hareketlilik egzersizleri.
İlerleme Kriterleri
• Cerrahi onarımın uygun şekilde iyileşmesi.
• Önlemler ve hareketsizleştirme kurallarına iyi bir şekilde uyulması.
• Enflamasyon ve ağrının kontrol altına alınması.
AŞAMA II: AMELİYAT SONRASI ORTA DÖNEM: Pasif Hareket Kapsamı (AMELİYATTAN 6-10 HAFTA SONRA)
Rehabilitasyon Hedefleri
• Ameliyat sonrası sertliği en aza indirirken aynı zamanda onarımı korumak.
• Cerrahın onayı ile askı kademeli olarak çıkarılabilir.
• Ameliyattan 6 hafta sonra fizik tedavi uzmanı ile pasif hareket açıklığına başlamak (cerrahın önerisi beklenir).
• Evde egzersiz programına başlayın.
• Enflamasyonu ve ağrıyı azaltın. Kriyoterapi ve transkutanöz elektriksel nöromüsküler stimülasyon, ameliyat sonrası ağrıyı kontrol etmeye yardımcı olur.
• Ameliyat sonrası kısıtlamalara uyulmasının önemini vurgulayan hasta eğitimi.
Askı
• Cerrahın onayı ile askı kademeli olarak çıkarılabilir.
Önlemler
• Ağrı veya diğer semptomlar minimal düzeyde veya hiç olmasa bile, omuzda aktif hareket açıklığı (AROM)
olmamalıdır.
• Agresif ve ağrılı pasif hareket açıklığı (PROM) kaçınılmalıdır.
• Şu anda iç rotasyon yapmayın (yani sırtın arkasına uzanmayın).
• Ameliyat edilen kolun üst ekstremite ağırlık taşımasından kaçının.
Müdahaleler
Omuz PROM
• PT veya asistan ile sırtüstü pasif omuz kaldırma
o 0-100 derece
*Ağrılı hareketleri zorlamayın.
• PT veya asistan ile oturur pozisyonda pasif dış rotasyon
o 0-30 derece
• Masa Kaydırma
*Omuz silkme hareketinden kaçının
• Omuz Sarkaçları
*Omuz kaslarınızı aktif olarak KULLANMAYIN.
Güçlendirme
• Skapular egzersizler (askı olmadan)
o Skapular retraksiyon, skapular elevasyon, skapular depresyon
İlerleme Kriterleri
• Cerrahi onarımın uygun şekilde iyileşmesi.
• Önlemlere iyi bir şekilde uyulması.
• Fizik tedavi uzmanı ve cerrah tarafından belirlenen yeterli hareket açıklığı kazanımı: En az 100-120 derece pasif öne kaldırma,
kol nötr pozisyondayken 25-45 derece pasif dış rotasyon, 90 derece pasif abdüksiyon.
• Enflamasyon ve ağrının kontrol altına alınması.
• Ev egzersiz programına uyum.
AŞAMA III: Aktif Yardımlı (10-14. Haftalar) ve Aktif Hareket Kabiliyeti
(AMELİYATTAN 14-18 HAFTA SONRA)
Rehabilitasyon Hedefleri
• AAROM ve ardından AROM egzersizlerine başlanmalıdır.
• İzometrik güçlendirme egzersizlerine ameliyattan 14-18 hafta sonra başlanabilir. Yalnızca submaksimal aktivasyon
uygulanmalıdır, maksimum efor onarımı aşırı yükleyebilir.
• Bu dönemde hareketleri ve günlük yaşam aktivitelerini normalleştirin.
Önlemler
• Ağrıya neden olan kaldırma veya aktivitelerden kaçının.
• Vücut ağırlığını eller ve kollarla desteklemeyin.
• Sırtın arkasında aşırı hareketler yapmayın.
• Ani veya sarsıntılı hareketler yapmayın.
• İyileşmekte olan tendona aşırı yükleme yapmayın.
Ek Müdahaleler
*Faz I-II Müdahalelerine devam edin
Aktif Yardımlı ROM
• Sırtüstü AAROM Kısa kol ile yükseltme
*Sadece rahat hareket aralıklarında hareket edin
o Baston veya sopa AAROM (10 hafta)
a. Sırtüstü AAROM Omuz Fleksiyonu
b. Sırtüstü AAROM Omuz Abduksiyonu
c. Sırtüstü AAROM Omuz ER – Nötr pozisyondan başlayın ve yavaşça kolunuzu abdüksiyona doğru
ilerletin
*Sırtüstü pozisyondan plaj sandalyesi 45 derece eğimli pozisyona (11 hafta), ardından dik pozisyona (12 hafta) ilerleyin
o Yardımlı ER
a. Dirsek 90 derece açıyla kol yastığa dayalı olarak ayakta durun. Vücudu yavaşça çevirin
o Duvar Kaydırma ve Duvar Yürüyüşü
*12. haftada başlayın
Aktif ROM
• Ayakta Omuz ER AROM
*12. haftadan itibaren başlayın
• Yan Yatan Omuz ER AROM
*14. haftadan itibaren başlayın
• Aktif öne uzanma
*14. haftadan itibaren başlayın
• Aktif Omuz Yükseltme
*14. haftadan başlayın
Omuz İzometrik Egzersizleri
• İzometrik Omuz Fleksiyonu ve İzometrik Omuz Ekstansiyonu
• Kol yan tarafta iken izometrik omuz ER ve izometrik omuz IR
*Sadece submaksimal efor uygulayın. Güçlü itme hareketlerinden kaçının.
• Ayakta Sıra
a. Ayakta başlayın. Eğilme Hareketlerine Geçin
Manuel Terapi (10. haftadan sonra)
• Ağrıyı veya kas gerginliğini azaltmaya yardımcı olmak için 1-2 derece eklem mobilizasyonu, torasik mobilizasyon,
yumuşak doku masajı
*Omuzu veya onarılan bölgeyi riskli bir pozisyona sokan pozisyonlardan veya tekniklerden kaçının
pozisyona sokan pozisyonlardan veya tekniklerden kaçının.
İlerleme Kriterleri
• Doktorunuz ve fizyoterapistiniz tarafından belirlenen, ağrı veya ikame hareketleri olmadan tüm düzlemlerde yeterli ROM. Tipik olarak 140 dereceden fazla pasif öne doğru kaldırma, telafi olmadan 120 dereceden fazla aktif öne doğru kaldırma, 0 derece abdüksiyonda normal dış rotasyon.
• Dinlenme sırasında ve üst ekstremite aktivitesi sırasında uygun skapular pozisyon.
• Ağrı veya zorluk artışı olmadan mevcut rehabilitasyon programı/egzersizin tamamlanması.
• Omuz seviyesinin altında, ağrı veya zorluk olmadan hafif, tekrarlanmayan günlük yaşam aktiviteleri veya iş görevlerini yerine getirme yeteneği.
AŞAMA IV: İlk Güçlendirme Aşaması
(AMELİYATTAN 18-22 HAFTA SONRA)
Rehabilitasyon Hedefleri
• Direnç kademeli olarak artırılmalıdır.
• PROM'un geri kazanılmasına devamla vurgu yapılmalıdır. Hedef, bu aşamada tam ROM elde etmektir. ROM kilometre
taşlarına henüz ulaşmamış veya hala ağrı hissedenler bu aşamaya geçmemelidir.
• Hastanın yetenekleri, rahatlık düzeyi ve uzun vadeli hedefleri dikkate alınarak omuz gücünü, kuvvetini ve dayanıklılığını kademeli olarak geri kazandırmak.
yetenekleri, rahatlık düzeyleri ve uzun vadeli hedefleri dikkate alınarak omuz gücünü, kuvvetini ve dayanıklılığını kademeli olarak geri kazandırmak.
• Bu aşamada günlük yaşamdaki normal fonksiyonel aktivitelere, tam çalışmaya ve değiştirilmiş rekreasyonel
aktivitelere geri dönülür.
Önlemler
• 2,5 kg'dan daha ağır nesneleri kaldırmayın.
• Ani kaldırma, sarsma, itme veya fırlatma hareketleri/faaliyetleri yapmayın.
• Kontrolsüz hareketler yapmayın.
• Düz kol yan kaldırma (uzun kaldıraç kolu abdüksiyonu) güçlendirme egzersizleri yapmayın, çünkü bu
onarılan dokuya çok fazla yük bindirir.
• Rehabilitasyonun hiçbir aşamasında, manşet onarımına baskı ve stres uygulayacağından, boş kutu pozisyonunda kol kaldırma hareketleri yapmayın.
Ek Müdahaleler
*Faz I-III Müdahalelerine devam edin
Germe
• Pektoral germe: kolunuzu kapı eşiğinde veya köşede 600, 900 açılarında yerleştirin
• İç Rotasyon Germe: Daha agresif bir germe için havlu kullanmaya geçin
• Kapı eşiğinde dış rotasyon germe: Ağrılı hareketleri zorlamayın.
• Çapraz Vücut Germe: Ayakta, duvara yaslanarak veya sırt üstü yatarak yapılabilir.
• Sleeper Germe: Rahatsızlık hissetmemek için kolunuzu vücudunuza yakın tutarak başlayın. Bu genellikle atıcılar için
önerilmediğinden, klinisyen tarafından belirlenir
Güçlendirme
• Yüzüstü W, Yüzüstü Y, Yüzüstü T, Yüzüstü I
• Düz kol ile omuz uzatma
• Sırtüstü omuz uzatma
• Kürek çekme
• Dirençli Omuz ER, Dirençli Omuz IR, Yan Yatan Omuz ER
• Direnç bandı ile öne doğru yumruk
• Biseps kıvrılma, triseps uzatma
• Ritmik stabilizasyon:
Dört ayak pozisyonunda ağırlık kaydırma ve pertürbasyon kullanarak veya masa/duvar üzerinde bir top ile.
90-125 derece skapsiyon ve fleksiyonda ER / IR
Manuel Terapi
• Endikasyon varsa 3-4. derece eklem mobilizasyonları yapılabilir. Manuel terapi teknikleri ağrısız olmalı ve omuzu riskli bir pozisyona sokmamalıdır.
İlerleme Kriterleri
• Normal hareket mekaniği ile tüm düzlemlerde tam ROM.
• Günlük yaşam aktivitelerinde ve güçlendirme egzersizlerinde ağrı hissetmemek.
AŞAMA V: İleri Düzey Güçlendirme
(AMELİYATTAN 22-26 HAFTA SONRA)
Rehabilitasyon Hedefleri
• 22 hafta sonra, gerekirse omuzda daha agresif germe hareketleri yapılabilir.
• Maksimum kuvvet ve gücü geri kazanmak, ayrıca daha yüksek seviyeli aktivitelere katılmak için dayanıklılığı geri kazanmak.
• Ağrısız ROM'u korumak.
Önlem
• 10 lb'den ağır nesneleri kaldırmayın.
• Başınızın üstüne ağırlık kaldırmayın.
• Ani itme veya kaldırma hareketleri yapmayın.
• Ağrılı aktivitelere ilerleme yok.
Ek müdahale
*Faz II-IV müdahalelerine devam edin
• 45 derece abdüksiyonda ER
• 90 derece abdüksiyonda ER
o Masada desteklenir, ardından desteksiz ilerleme kaydedilir.
• 90 derece abdüksiyonda IR
• Skapular düzlemde tam kavis
*1-2 lb ile sınırlıdır. Hastanın toleransına göre tekrar sayısını artırın.
• Dirençli diyagonaller
o Omuz PNF D1/D2 kalıpları
• Dinamik kucaklama
• Push up ilerlemesi: Duvar Push Up / Tezgah Push Up / Yer Push Up
İlerleme kriterleri
• Telafi mekanizmaları olmadan tam, ağrısız ROM
• 4+/5 omuz ağrısı olmayan omuz gücü
• Normalleşmiş skapulotorasik kinematik
• Temel günlük aktiviteler ve güçlendirme egzersizleri ile ağrısız
AŞAMA VI: SPORYA DÖNÜŞ
(AMELİYATTAN 26-30 HAFTA SONRA)
Rehabilitasyon Hedefleri
• Hareket kabiliyetini korumak için ROM ve germe programına devam edin ve güçlendirme egzersizlerine devam edin
• Submaksimal kas performansı, 5. aydan itibaren el tipi dinamometre kullanılarak değerlendirilebilir; maksimum kas testi ise ameliyattan 10-12 ay sonraya ertelenebilir
• El tipi dinamometre ile kontralateral tarafın omuz gücünün %85-90'ı
• İşinize, aktif rekreasyon faaliyetlerine veya atletik faaliyetlere güvenli bir şekilde dönmek için hazırlanın
• Kolunuzun işlevsel kullanımını geliştirmek için kondisyon egzersizleri yapın
Önlemler
• Zorlayıcı veya ağır kaldırma yapmayın
• Ani itme veya kaldırma hareketleri yapmayın
• Ağrılı faaliyetlere geçmeyin
Ek müdahaleler
*Faz II-V müdahalelerine devam edin
• Günlük evde germe programı
• Haftada üç gün, 5-10 dakikalık kardiyovasküler ısınma ile evde güçlendirme programı
• Omuz güçlendirme ilerlemesine devam edin, genel üst ekstremite güçlendirme programına geçin. Daha büyük, birincil üst ekstremite kaslarını vurgulayan ağırlık kaldırma programına kademeli olarak geri dönün
• Aktiviteye özgü ilerleme; spor, iş, hobiler
Spora dönüş
• Rekreasyonel veya rekabetçi sporcular için spora dönüş kararı, üst ekstremiteye olan talep düzeyi, temaslı veya temassız spor, katılım sıklığı vb. faktörlere dayalı olarak bireysel olarak alınmalıdır. Spora dönüş rehabilitasyon programına geçmeden önce, sevk eden cerrahla ayrıntılı bir görüşme yapılmasını öneririz.